RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE
STAGIONE 2016
Cognome
Nome
Data di nascita
Comune di nascita Prov.
codice fiscale
Residenza (Via e Civico)
Cap e Comune Prov.
Telefono abitazione: Telefono Cellulare: E-mail:
Nominativo del genitore Data di nascita – Luogo di nascita Telefono cellula
re ed E-mail
________________________ lì ____/____/______ ____ _____________________________
Firma Atleta
Per i minori di anni 18 firma
dei genitori o di chi ne fa le veci
CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI
In relazione all’art. 13 del D. LGS. 196/2003 si pr ende atto che i dati personali e/o sociali verranno trattati dall’ Associazione e dalle
Federazioni e/o Enti di Promozione Sportiva ai qual i l’Associazione medesima risulterà affiliata, per fini istituzionali e che potranno essere
trasmessi per il relativo trattamento anche ad altr i soggetti, così come precisato nell’Informativa allegata.
Il sottoscritto, avendo preso visione dell’Informat iva allegata, esprime il consenso al trattamento d ei dati personali dell’Atleta, nonché
all’eventuale trasferimento e comunicazione dei dat i da parte della Associazione, secondo le modalità e per le finalità di cui all’informativa.
E’ possibile verificare o modificare i propri dati scrivendo a Società Ginnastica Pavese A.S.Dil. – vi a L.Porta 13/15 – 27100 Pavia
Eventuali osservazioni sul consenso :
(riportare eventuali note di diniego riferiti ai pu nti del paragrafo 2 della INFORMATIVA AI SENSI DELL ’ART. 13 DEL D. LGS. 196/2003
riportata di seguito). Non concedo il consenso al t rattamento dei dati per i punti ___________________ __
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Firma Atleta
Per i minori di anni 18 firma
dei genitori o di chi ne fa le veci
Le richieste di partecipazione dovranno essere inol trate all’indirizzo E-Mail
nicola.iannantuono@federmoto.it
Per qualunque informazione si prega di contattare i l numero 333.72.05.074.
